Istituto di Radiologia Università del Piemonte Orientale Novara
Ospedale Maggiore della Carità di Novara,Alessandro Papa,Dipartimento di Radiologia Diagnostica ed Interventistica,Direttore:Professore  Alessandro Carriero


   
CLISMA DEL TENUE A DOPPIO CONTRASTO
 
Ricordi di anatomia:
Dalla flessura duodeno-digiunale, che si trova dietro lo stomaco, il mezzo di contrasto fluisce nell'intestino nel tenue, di cui la parte prossimale occupa la metà sinistra dell'addome e prende il nome di digiuno e la parte distale colma la parte inferiore destra dell'addome e viene detta ileo. Sull'immagine radiografica il digiuno è riconoscibile per la presenza dei villi intestinali, le pieghe di Kerkring. L'ileo
ha l'aspetto di un rosario, sbocca nell'intestino ceco tramite la valvola ileo-cecale o di Bauhin.
Indicazione dell'esame radiografico:
Ernie nella regione della flessura duodeno-digiunale (ernia di Treitz), processi infiammatori dell'intestino tenue (enterite o digiunite, processi infiammatori dell’ ultima ansa ileale noti come ileite terminale o morbo di Crohn). Per l'ileo si esegue un primo radiogramma in bianco a paziente in stazione eretta con riproduzione dei diaframmi sul radiogramma.
Preparazione del mezzo di contrasto:
01) Si preparano tre dosi di MDC da 200ml di Prontobario 60 % (600ml)
02) si preparano 750ml di acqua più 750 ml di metil-cellulosa, nello stesso contenitore,(tot.750 ml)


Materiale occorrente.
03)Set di catetere per enteroclisi con palloncino.
04) una siringa di 50 ml con beccuccio over look.
05) anestetico spray, o gel.
06) tovaglioli di carta.
Preparazione del tavolo radiologico:
Cassetta radiografica 24x30 e 35x43.
Preparazione del paziente:
il giorno precedente l’esame al paziente si somministra un lassativo intestinale,rimane poi a digiuno fino al compimento dell’esame.
Posizione del paziente:
Il paziente è in decubito prono o supino sul tavolo radiologico con le braccia lungo il tronco,
l’asse della colonna vertebrale è rettilineo al tavolo radiologico.
Centratura:
tre centimetri al disopra della cresta iliaca e sulla linea dei processi spinosi della colonna vertebrale lombare,se prono,o tre centimetri al disopra della cresta iliaca e sulla linea mediana del paziente se in decubito supino.
Direzione del fascio di radiazioni: dorso-ventrale,ventre dorsale.
Raggio centrale: perpendicolare al piano sensibile.
Eseguzione dell’esame:
Prima di introdurre il catetere si esegue il primo radiogramma dell’addome senza MDC e con paziente in ortostasi,nel radiogramma devono essere rappresentate le cupole diaframmatiche.
 

Intubazione per via nasale:
1)
Il medico radiologo posiziona il catetere per via nasale lungo il percorso: naso,faringe,esofago,cardias,stomaco,piloro,duodeno,Treitz, dove viene posizionato il catetere di Cook.
Cos’è e come viene posizionato il catetere per enteroclisi:
2)Il set catetere per enteroclisi consta di un catetere a palloncino e di un cavetto a controllo di torsione.
il prodotto è stato studiato per enteroclisi per via nasale o orale.
Il palloncino impedisce il reflusso del mezzo di contrasto durante l’enteroclisi.
L’introduzione del catetere richiede il controllo fluoroscopico.
Prima dell’introduzione applicare un leggero anestetico locale sulla legione faringea e sulla superficie del catetere. se si utilizza l’approccio per via nasale introdurre un piccolo quantitativo di gel anestetico nella narice interessata.
E’ necessario evitare qualunque tipo di preanestesia, in quanto la mobilità fisiologica dell’intestino tenue potrebbe venire alterata, invalidando, di conseguenza, i risultati dei raggi X.
Chiudere sempre la valvola del lume per il gonfiaggio del palloncino prima dell’introduzione del catetere.
non introdurre il cavetto a controllo di torsione finché la punta del catetere non abbia raggiunto la cavità gastrica. Oltre a causare disagio al paziente, la relativa rigidità del modulo catetere-cavetto a controllo di torsione potrebbe traumatizzare la superficie mucosa durante il suo avanzamento. Non far avanzare il cavetto a controllo di torsione oltre il canale pilorico.
In paziente con divertilo di zencher, varici esofagee o fragilità della mucosa esofagea di diverse origini, l’utilizzo di catetere troppo rigido potrebbe essere pericoloso.
intubazione per via nasale,procedura.

01) Sistemare il paziente in posizione supina.
02) Iniziare l’introduzione del catetere. Quando il catetere raggiunge la cavità nasale, dirigere la punta verso la parete inferiore media della faringe, preferibilmente verso il seno piriforme sinistro.
03) in caso di resistenza non forzare mai il catetere, monitorare costantemente l’avanzamento del catetere in fluoroscopia, modificando possibilmente la direzione della punta attraverso una delicata torsione del catetere.
04) Con la punta del catetere nel seno piriforme, chiedere al paziente di deglutire; la deglutizione combinata con un rapido movimento di spinta del catetere, facilita la progressione della punta del catetere nella cavità gastrica.

05) Quando la punta del catetere si trova nella cavità gastrica è possibile inserire il cavetto al controllo di torsione nel catetere. Sebbene il cavetto a controllo di torsione abbia un meccanismo di arresto, si raccomanda il monitoraggio delle fasi finali dell’introduzione dello stesso tramite fluoroscopia onde poter prevenire la fuoriuscita accidentale della punta del cavetto a controllo di torsione dal foro distale del catetere stesso.

06) Per dirigere la punta lungo la curvatura più ampia verso la regione dell’antro pilorico esercitare una torsione sul cavo a controllo di torsione o al modulo catetere-cavetto a controllo di torsione.
07) Con la punta del catetere diretta verso il piloro sistemare il paziente in proiezione posteriore e obliqua o sdraiato su di un lato. Ritirare il cavetto a controllo di torsione di qualche centimetro; tale manovra, combinata con una spinta costante sul catetere faciliterà il passaggio attraverso l’orifizio pilorico. N.B. Da questo punto non fare avanzare la punta del cavetto a controllo di torsione oltre il canale pilorico.
08) Quando la punta del catetere raggiunge la curvatura duodenale superiore, gonfiare gradualmente e attentamente il palloncino iniettando 10cc. di aria. Ora, il palloncino agirà come bolo stimolando l’onda peristaltica duodenale, che finirà per facilitare l’ulteriore progressione del catetere.
09) Nel caso in cui fosse richiesta l’esplorazione della terza porzione duodenale della fossa Treitz, posizionare la punta del catetere vicino alla curvatura duodenale inferiore gonfiando il palloncino con un massimo di 45cc. di aria. Se il paziente dovesse avvertire dolore nel corso della procedura si raccomanda di sgonfiare il palloncino di 55cc. di aria.
  Se si preferisce posizionare il catetere oltre la flessura duodenodigiunale indicata in paziente con (subocclusione), si raccomanda di gonfiare e sgonfiare (10-20 cc.) il palloncino ripetutamente per facilitarne la progressione. Dopo aver oltrepassato la fossa di Treitz, ancorare il catetere gonfiando il palloncino con 40 cc. di aria. Ritirare il cavetto al controllo di torsione completamente ed iniettare il mezzo di contrasto attraverso il catetere.
10) Al termine dell’esame sgonfiare completamente il palloncino, e ritirare il catetere sotto controllo fluoroscopico.

Intubazione per via orale.

La procedura di’intubazione per via orale non differisce in maniera significativa dall’approccio nasale. Anche in questa procedura è importante non inserire il cavetto a controllo di torsione nel catetere finché la punta del catetere non abbia raggiunto la cavità gastrica.

Eseguzione dell’esame:
dopo aver introdotto e posizionato il sondino, viene eseguito il secondo radiogramma a paziente supino per documentare il posizionamento del catetere.
Si introduce con apposito apparecchio il MDC baritato precedentemente preparato.
La quantità necessaria di MDC è di circa 350-450 ml di prontobario 60%.
Dopo la visualizzazione delle prime anse digiunali,si introduce la metil-cellulosa che oltre a fare progredire il MDC baritato nelle anse ileari produce un doppio contrasto.
I radiogrammi si eseguono ad intervalli di circa 10 minuti sia in decubito prono o supino fino a che il MDC ha opacizzato tutto il tratto dell’intestino tenue,e termina quando il MDC attraversa la valvola ileo-cecale o di Bauhin.

Criterio di correttezza:
Rappresentazione di tutte le anse intestinali,con particolare attenzione dell’ultima ansa ileare.